Костная пластика

Костная пластика

Общие сведения о костной пластике

Костная пластикаВ некоторых случаях имплантация зубов сопряжена с определенными проблемами, а именно, с нехваткой костной ткани в челюсти. В таком случае применяется костная пластика - методика восстановления костной ткани, в частности, применительно к стоматологии - костной ткани челюсти.

Статистические исследования показывают, что около 40% пациентов стоматологических клиник для успешного проведения имплантации нуждаются в предварительной костной пластике челюсти.

Костная пластикаМетод костной пластики состоит во внесении костного материала в необходимый участок челюсти. Костный материал может быть как естественный (аллогенный - отобранный из костной ткани донора, аутогенный - отобранный из костной ткани пациента, ксеногенный - отобранный из костной ткани животного), так и искусственный (специальные материалы, способствующие образованию собственной кости) .

Так, кандидат медицинских наук Соловьева Лариса Георгиевна в своем диссертационном исследовании утверждает: "Большое значение для внутрикостной зубной имплантации имеет наличие достаточного объема костной ткани по ширине и высоте (Федоровская Л.H., 2002; Ушаков А.И., 2002; Носов В.В., 2005; Fonseca В. et all, 1995; Hann- J., 1998; Babusch С., 2001). Поэтому актуально наращивание челюстей различными биоматериалами. Но мнения ученых о сроках имплантации при пластике кости достаточно разноречивы (Ушаков А.И., 2002; Панин A.M., 2006; Babusch С., 2001). С одной стороны, рекомендуются одномоментная пластика челюстей и зубная имплантация (Лосев Ф.Ф., 1998; Носов В.В., 2005; Misch С., 1999), с другой считается более эффективным поэтапное лечение: пластика кости и через 2-4-6 мес. установка внутрикостных конструкций (Дробышев А.Ю., 2001; Федоровская JI.H., 2002; Spikermann Н., 1995; Tatum Н. et all, 1994)."

Также, автор отмечает: "Для костной пластики атрофированных альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти имеет определенное значение состояние слизистой оболочки. Она может быть плотной и хорошо воспринимать жевательное давление. Обычно в таких случаях атрофия кости бывает умеренной. Пластика кости требует значительного количества биоматериала. Вместе с тем, большую проблему, как правило, представляет нехватка мягких тканей для его закрытия. В таких случаях ряд авторов отмечали медленное заживление тканей, ремоделирования биоматериала, что для пациента нарушало функцию и эстетику, снижало качество жизни. Стимуляция ремоделирования кости может осуществляться с применением плазмы, обогащенной тромбоцитами, которая сама создает полноценную кость, так и способствует ремоделированию биоматериалов."

В диссертационном исследовании Соловьева Лариса Геннадиевна делает вывод, что "Назрела необходимость разработки показаний для пластики кости, обоснования восполнения дефектов челюстных дефектов после удаления зубов, наращивания кости при атрофии альвеолярных дуг челюстей, челюстей и обоснование показаний для внутрикостной зубной имплантации."

Современные биоматериалы для пластики челюстей

Аутокость

Наиболее эффективным биологическим материалом для пластики челюстей признана аутокость. Для устранения значительных изъянов кости костный материал берут из подвздошной кости, ребра, костей мозгового черепа. Особенно эффективно ремоделирование материала из васкулизированных трансплантатов. Вместе с тем, взятие таких трансплантатов для пластики небольших дефектов челюстей нецелесообразно из-за значительно травматичной операции, необходимости проведения ее в условиях стационара. Вторым способом может быть взятие костных трансплантатов с челюстей. Обычно используют на нижней челюсти аутокость с симфиза или с ветви; на верхней челюсти - фрагмент бугра или экзостозы. Особую проблему представляет пластика фронтального отдела верхней челюсти и лучшего материала, чем аутокость, по мнению ряда авторов, нет. При этом ряд исследователей считают целесообразным стимулировать аутокость плазмой, обогащенной тромбоцитами. Отдельные авторы отмечают, что трансплантаты с челюстей в основном представлены кортикальным веществом, а для лучшего остеогенеза более эффективно губчатое вещество кости. Вместе с тем, исследователи указывают, что взятие аутокостного трансплантата с симфиза нижней челюсти ведет к рубцовым изменениям преддверия рта, а операция взятия трансплантата с ветви нижней челюсти является достаточно травматичной, особенно когда берется значительный участок кости. Кроме того, после вмешательства на 10 дней - 2 недели развивается контрактура жевательных мышц, и пациент может быть не трудоспособен. На верхней челюсти при взятии бугра, экзостозов костного материала мало и последние годы пластика этим трансплантатом используется редко. Но представляет перспективу комбинация аутокости с другими биоматериалами, в том числе синтетической костью. Это дает возможность «работать» в остеогенезе живым остеобластам и кооперироваться с остеокондуктивными материалами, формируя полноценную кость. Остается актуальным изучение вопроса, как запрограммировать конечный результат остеогенеза, особенно по трехмерным величинам количества кости. Неоспорим тот факт, что лучшим материалом является аутокость, и этот метод не утратил себя до настоящего времени. Определенное значение для исхода пластики челюстей аутотрансплантатами имеет способ укладки и фиксации пластического материала.Одни авторы предлагают укладывать его внакладку на кортикальную поверхность кости. Другие рекомендуют расщеплять материнскую кость и трансплантат вводить внутрь кости. Вместе с тем, не ясно как проводить им пластику альвеолы, когда стенки ее представлены кортикальной пластинкой. Считается важным сохранение кортикальной пластинки зубной альвеолы, особенно в случаях имплантации зубов. Вместе с тем, имеющиеся исследования не дают ответа как лучше реставрировать альвеолу или альвеолы после удаления зубов. При реконструкции кости возможно использовать заранее подготовленные сетчатые титановые конструкции для удержания биоматериала, которые необходимо впоследствии удалять(122.).

Важной задачей является необходимость при любом удалении зубов планировать будущее восстановление альвеолярных дуг, что предполагает пластику альвеол и все виды предпротезной хирургии.

В литературе достаточно полно изучены вопросы морфогенеза аутогенных трансплантатов. Большинство исследователей отмечали, что основное преимущество аутогенной кости связано с содержанием в ней жизнеспособных остеобластов и костных стволовых клеток. Также важно отсутствие в аутокости антигенных протеинов, которые пагубно влияют на остеогенез. Ремоделирование аутокости сравнивают с процессом заживления^ перелома кости. Важным в ремоделировании подсаженной кости считается ее стабильность и хорошая фиксация. Отмечена эффективность аутокости при установлении в ней имплантатов. Но нельзя не учитывать, как соприкасается аутотрансплантат с материнской костью.

Аутогенные трансплантаты, будучи пересаженными в челюстные сегменты челюстей, претерпевают вначале резорбтивные процессы, которые стимулируют эндостальные, периостальные, остеобластные клетки и клетки костного мозга. Образуется остеоидная ткань, которая питается от сосудов материнского костного ложа. Иначе говоря, пересаженный аутогенный трансплантат является как бы скелетом для формирования кости. На смену выраженным резорбтивным процессам наступает реконструкция кости с участием остеобластов. Большое значение в этом процессе принадлежит гликопротеину и другим белкам, находящимся в аутотрансплантате. Окончательная реконструкция кости происходит как в пересаженном трансплантате, так и в прилегающей материнской кости. Новая костная ткань может быть различной по структуре. Это зависит от того, как уложен трансплантат, и какова структура пересаженной кости. Чем больше обнажена на материнском ложе губчатая кость и чем больше в трансплантате таковой, тем выше она по количеству и качеству. Кроме того, в таких условиях реорганизация аутотрансплантата происходит быстрее, нежели когда пересаженная кость представлена кортикальным веществом и такая же структура воспринимающего ложа.

Таким образом, аутокость следует считать наилучшим материалом для пластики челюстных сегментов. В развитии применения этого биоматериала необходима разработка методов щадящего забора аутокости и методов наиболее эффективной подготовки костного ложа для оптимального остеогенеза и восстановления челюстных сегментов, базиса челюстей.

                                                                      Кандидат медицинских наук Соловьева Лариса Георгиевна


Синус-лифтинг или повышение уровня дна гайморовой полости.

Верхние жевательные зубы находятся в зоне расположения гайморовой пазухи. Гайморова полость – это участок верхней челюсти, внутри которой находится воздухоносная полость, не заполненная ничем и которая выстлана слизистой оболочкой. Часто корни верхних жевательных (задних) зубов своими корнями располагаются внутри этой полости. После удаления верхних жевательных зубов, участок кости, отделяющий гайморову полость от полости рта, начинает истончаться и возникает дефицит кости. Соответственно, возникает проблема для расположения имплантатов. С целью увеличения объема кости проводится операция синус-лифтинга.

  • Хирург создает доступ к гайморовой полости, выпиливая маленькое оконце в кости окружающую гайморову полость.
  • Слизистая оболочка аккуратно отделяется от костной ткани.
  • Между слизистой оболочкой и костной тканью укладывается, либо кость, предварительно взятая у пациента в другом участке, либо заменитель костной ткани.
  • Через 3-6 месяцев кость пациента или заменитель костной ткани превращаются в полноценную костную ткань (приживаются) и объем костной ткани для установки имплантатов становится достаточным. Иногда пластика гайморовой полости и установка имплантатов проводятся одновременно.
  • Проводится установка имплантатов.
  • После установки имплантатов протезирование зубов так же может. проводиться либо сразу, либо спустя 3-6 месяцев;

Закрытый

Имплантат Имплантат

Открытый

Имплантат

Имплантат

Наращивание альвеолярного отростка

Может быть поменять на Восстановления объема костной ткани альвеолярного отростка ?

Иногда, после удаления зубов, области предполагаемого места имплантации зубов не хватает достаточного объема костной ткани. Это может происходить в трех случаях.

Уже в момент удаления был дефицит костной ткани в области зубов, которые нуждались в удалении (болезнь десны, перелом зуба, воспаление в области коронки зуба и т.д.)

Удаление зуба было связано с определенными сложностями, и костная ткань была удалена во время самой операции (очень редкая причина).

После удаления зуба прошло значительное время и количество костной ткани уменьшилось по естественным, биологическим причинам (так происходит в подавляющем количестве случаев.)

Нехватка костной ткани создает большие проблемы для установки имплантатов. Дело в том, что имплантат должен быть окружен костной тканью полностью. В случае дефицита кости это невозможно.

Попытки же поставить имплантат глубже в костную ткань могут привести к попаданию имплантата в нижний альвеолярный нерв (на нижней челюсти) или гайморову полость (на верхней челюсти), а также увеличению длины ортопедической конструкции (коронки).

С целью восстановления костной ткани на месте предполагаемой операции проводится операция наращивания альвеолярного гребня (графтинг).

  • Между слизистой оболочкой и костной тканью хирург устанавливает, либо блок костной ткани, взятый у самого пациента в другом месте, либо материалы, которые способны восоздавать костную ткань. Либо и то и другое. Блок крепится к кости пациента с помощью специальных винтов.
  • По истечении определенного срока, после увеличения высоты альвеолярного отростка, от 3 до 6 месяцев, хирург удаляет винты, которые крепили костный блок к кости пациента и устанавливает имплантаты.
  • Иногда имплантаты устанавливаются непосредственно во время операции наращивания альвеолярного отростка с целью экономии времени.